Артериальная гипертония
К. Мак-Кензи
Диагностика
Под артериальной гипертонией понимают повышение АД > 140/90 мм рт. ст. При этом возрастает риск повреждения «органов-мишеней»: сетчатки, головного мозга, сердца и почек (см.табл. 4.1). Артериальная гипертония широко распространена: в США артериальной гипертонией страдают 50 миллионов человек. 90% случаев приходится на гипертоническую болезнь, остальные 10% — на симптоматическую артериальную гипертонию; причины ее — заболевания почек, почечных сосудов, феохромоцитома, синдром Кушинга, первичный гиперальдостеронизм, коарктация аорты. Чем выше уровень АД (и систолического, и диастолического), тем выше риск осложнений (ИБС, атеросклероз периферических артерий, инсульт, сердечная и почечная недостаточность) и смертность. Установлено, что систолическая гипертония у пожилых тоже сопряжена с опасностью сердечно-сосудистых осложнений (JAMA 265:3255, 1991). О злокачественной артериальной гипертонии (независимо от уровня АД) говорят в случаях, когда быстро прогрессирующее повышение АД приводит к повреждению сосудов сетчатки (кровоизлияния, экссудаты и отек дисков зрительных нервов).
I. Диагностика и классификация. Чтобы поставить диагноз артериальной гипертонии, проводят неоднократные измерения АД в спокойной обстановке (после опорожнения мочевого пузыря, в положении сидя, при комнатной температуре). Нельзя ставить диагноз на основании единственного измерения, если только АД не превышает 210/120 мм рт. ст. и нет повреждения органов-мишеней. В остальных случаях требуется обнаружить повышенное АД по крайней мере трижды на протяжении нескольких недель. Важно исключить псевдогипертонию (встречается у пожилых и вызвана ригидностью плечевой артерии, из-за чего она не сдавливается полностью при раздувании манжеты). На псевдогипертонию указывает симптом Ослера: после нагнетания воздуха в манжетку пульс на лучевой артерии сохраняется после исчезновения тонов Короткова. Самостоятельное измерение АД в домашних условиях и амбулаторный мониторинг АД позволяют установить средний его уровень. Показания к амбулаторному мониторингу АД: 1) подозрение на смотровую гипертонию (повышение АД как реакция на врачебный осмотр), 2) пограничная артериальная гипертония (АД — от 130/85 до 139/89 мм рт. ст.) в сочетании с повреждением органов-мишеней, 3) неэффективность лечения, 4) преходящая артериальная гипертония, 5) артериальная гипотония, вызванная гипотензивной терапией или вегетативными нарушениями. Диагноз артериальной гипертонии достоверен, если средний уровень систолического АД > 140 мм рт. ст. или диастолического АД > 90 мм рт. ст. (см. табл. 4.2). Формулируя диагноз, нужно указать, имеются ли повреждения органов-мишеней и факторы риска атеросклероза (сахарный диабет, гиперлипопротеидемия, курение, ожирение), — это имеет большое значение для подбора гипотензивной терапии.
II. Физикальное исследование. Артериальную гипертонию часто выявляют при профилактическом осмотре лиц, не предъявляющих никаких жалоб. АД измеряют непрямым аускультативным способом. Во время измерения больной сидит, рука находится на уровне сердца. Манжетка манометра должна подходить к размеру плеча: при слишком короткой манжетке измерение дает завышенный результат. Проводят два измерения с интервалом в 2 мин. Систолическое АД регистрируют при появлении тонов Короткова, диастолическое АД — при их исчезновении. Если тоны Короткова полностью не исчезают, за уровень диастолического АД принимают первое значительное приглушение тонов (Hypertension 11:211A, 1988). Нужно помнить об аускультативном провале — временном исчезновении тонов Короткова: если прекратить аускультацию до повторного их появления, то ошибка в измерении диастолического АДможет достичь 25 мм рт. ст. АД измеряют на обеих руках, истинным считают то значение, которое оказалось выше. Собирая анамнез, ищут указания на симптоматическую гипертонию, в том числе лекарственную (ее вызывают средства от насморка, пероральные контрацептивы, анорексанты, НПВС, тиреоидные гормоны, алкоголь). При физикальном исследовании определяют состояние органов-мишеней и тоже ищут указания на симптоматическую гипертонию: сравнивают пульс на разных артериях, оценивают пульсацию яремных вен, ищут шум в сердце, на сонных артериях, над брюшной аортой и почечными артериями, III и IV тоны сердца, хрипы в легких, неврологические нарушения, ретинопатию, увеличение почек, признаки синдрома Кушинга. Вероятность симптоматической гипертонии особенно высока в следующих случаях: 1) начало болезни до 30 лет или после 60 лет, 2) низкая эффективность гипотензивной терапии, особенно у тех, кому она раньше хорошо помогала, 3) быстропрогрессирующая и злокачественная гипертония.
III. Дополнительные исследования: при впервые выявленной артериальной гипертонии всем больным проводят анализ мочи, общий и биохимический анализ крови (гематокрит, уровень глюкозы, калия, кальция, креатинина, мочевой кислоты), рентгенографию грудной клетки и ЭКГ. Для выявления гиперлипопротеидемии определяют уровень холестерина и триглицеридов в плазме (см. гл. 23). Все эти исследования позволяют своевременно обнаружить повреждение органов-мишеней, а в дальнейшем — следить за возможным побочным действием гипотензивных средств. Многим больным для оценки сократимости левого желудочка и толщины его стенок проводят ЭхоКГ (N Engl J Med 322:1561, 1990; Br Med J 303:81, 1991).
Лечение
IV. Цель лечения — предотвратить повреждение органов-мишеней. Кроме случаев, когда явно необходима неотложная гипотензивная терапия, нужно в первые 3—6 мес попытаться снизить АД немедикаментозными способами. Основные задачи лечения — снизить АД до уровня < 140/90 мм рт. ст. и по возможности устранить факторы риска атеросклероза. При систолической гипертонии, которая тоже чревата сердечно-сосудистыми осложнениями (включая инсульты), нужно снизить систолическое АД до уровня < 140 мм рт. ст. Тех, у кого уже имеются повреждение органов-мишеней и факторы риска атеросклероза, лечат более активно (Ann Intern Med 119:329, 1993). Нужно помнить и о том, что многие гипотензивные средства способны усугубить гипергликемию, гиперурикемию и гиперхолестеринемию. Чтобы избежать ишемии органов-мишеней, АД лучше снижать постепенно (если только это не гипертонический криз). Важную роль играет обучение больных: оно позволяет добиться более добросовестного соблюдения врачебных рекомендаций. Врач должен разъяснить больному следующее: 1) лечение артериальной гипертонии продолжается пожизненно, 2) даже очень высокое АД может остаться для больного незамеченным, 3) правильное лечение улучшает прогноз.
А. При легкой и умеренной артериальной гипертонии начинают с немедикаментозного лечения (оно продолжается 3—6 мес). Если оно неэффективно, назначают гипотензивные средства. В случаях, когда диастолическое АД не превышает 95 мм рт. ст. и нет повреждения органов-мишеней и факторов риска атеросклероза, можно ограничиться наблюдением. Если, однако, АД не нормализуется, то назначают гипотензивную терапию.
Б. При тяжелой артериальной гипертонии также начинают с немедикаментозного лечения, но больные должны чаще бывать у врача. Кроме того, сразу начинают и гипотензивную терапию одним или несколькими препаратами. Если же диастолическое АД > 120 мм рт. ст., то нужны неотложные меры по снижению АД.
В. Систолическая гипертония (систолическое АД > 140 мм рт. ст., диастолическое АД < 90 мм рт. ст.) часто встречается у людей старше 60 лет, с возрастом распространенность ее растет. Начинают с немедикаментозного лечения, а в случае неудачи назначают гипотензивную терапию. Цель — понизить систолическое АД < 160 мм рт. ст. (если исходно оно было выше 180 мм рт. ст.) или на 20 мм рт. ст. (если оно было 160—180 мм рт. ст.). Следить за побочными эффектами гипотензивной терапии нужно особенно тщательно.
V. Немедикаментозное лечение. Независимо от того, проводится ли гипотензивная терапия, следует попытаться изменить образ жизни больного (Arch Intern Med 153:163, 1993; JAMA 270:713, 1993). Такой подход может благотворно повлиять и на другие факторы риска атеросклероза. Врач должен разъяснить больному, что прекращение курения позволяет снизить риск сердечно-сосудистых заболеваний и предотвратить поражение органов-мишеней.
А. Похудание необходимо, если вес больного превышает идеальный хотя бы на 10%. Снижение веса, особенно при ожирении по мужскому типу, иногда позволяет обойтись без гипотензивных средств или по крайней мере снизить их дозы. Показано, что похудание приводит к улучшению липидного обмена и обратному развитию гипертрофии левого желудочка (N Engl J Med 314:334, 1986). Беременным женщинам, однако, худеть не нужно (см. гл. 4, п. XV).
Б. Ограничить употребление алкоголя (не более 30 мл/сут в пересчете на чистый спирт): сосудосуживающее действие этанола может усугубить артериальную гипертонию.
В. Если позволяет состояние больного, назначают регулярные физические нагрузки. Они снижают АД независимо от уменьшения веса и от уровня экскреции натрия (Lancet 2:473, 1986). Регулярные нагрузки снижают как общую, так и сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность (JAMA 262:2395, 1989). Тренироваться надо не менее 30 мин 3 раза в неделю. ЧССпри этом должна достигать 65—70% от максимальной. Больным с установленной или предполагаемой ИБС, а также лицам старше 40 лет с несколькими факторами риска атеросклероза перед началом тренировок проводят нагрузочную ЭКГ-пробу.
Г. Диетотерапия. Главная мера — ограничение потребления поваренной соли: показано, что одного этого достаточно, чтобы снизить АД (JAMA 275:1590, 1996). Кроме того, ограничение потребления поваренной соли усиливает действие гипотензивных препаратов и предотвращает привыкание к терапии. Потребление поваренной соли не должно превышать 6 г/сут. Возможно, использование калиевых заменителей поваренной соли не только улучшает вкус пищи, но и оказывает гипотензивное действие (Hypertension 23:485, 1994), но убедительных данных нет. При гипокалиемии любого происхождения надо восстановить нормальный уровень калия в крови. Потребление холестерина и насыщенных жиров также нужно ограничить — для лечения гиперлипопротеидемии и для похудания.
VI. Медикаментозное лечение
А. Антиадренергические средства
1. Бета-адреноблокаторы (см. табл. 4.3) весьма эффективны при артериальной гипертонии; показано, что в сочетании с другими препаратами они снижают риск инсульта, инфаркта миокарда и сердечной недостаточности (Arch Intern Med 156:1267, 1996). При повышенном симпатическом тонусе (высокое пульсовое АД, тахикардия), гипертрофии левого желудочка и перенесенном инфаркте миокарда их считают препаратами выбора. Бета-адреноблокаторы в низких дозах могут применяться и при сердечной недостаточности, однако широко их у таких больных не используют из-за риска декомпенсации и необходимости следить за гемодинамикой (см. гл. 6, п. II.В.2.а.5.б).
а. Механизм действия: бета-адреноблокаторы конкурируют с катехоламинами за бета-адренорецепторы: в результате снижается ЧСС и сердечный выброс. Бета-адреноблокаторы уменьшают АРП, способствуют перенастройке системы регуляции АД, вызывают высвобождение сосудорасширяющих простагландинов и уменьшают ОЦК. Возможно, у бета-адреноблокаторов имеется и центральное гипотензивное действие.
б. Классификация. Бета-адреноблокаторы подразделяются на кардиоселективные (действующие на бета1-адренорецепторы) и неселективные (действующие и на бета1-, и на бета2-адренорецепторы). В низких дозах кардиоселективные бета-адреноблокаторы можно с осторожностью назначать больным с бронхоспазмом, сахарным диабетом и заболеваниями периферических сосудов. Однако при более высоких дозах кардиоселективность исчезает, и у перечисленных больных могут развиться побочные эффекты. Бета-адреноблокаторы также разделяют в зависимости от наличия или отсутствия внутренней симпатомиметической активности. Препараты, обладающие такой активностью, не столь сильно снижают ЧСС.
в. Побочные эффекты. Чаще всего встречаются АВ-блокада, сердечная недостаточность, синдром Рейно и импотенция. Липофильные препараты, например пропранолол, оказывают побочное действие на ЦНС (бессонница, депрессия). Кроме того, пропранолол может вызвать отек слизистой носа. Бета-адреноблокаторы оказывают неблагоприятное влияние на липидный обмен, повышая уровень триглицеридов и понижая уровень ЛПВП. Такое действие присуще главным образом неселективным бета-адреноблокаторам (J Hypertens 3:297, 1985). Пиндолол, кардиоселективный бета-адреноблокатор с внутренней симпатомиметической активностью, повышает содержание ЛПВП и незначительно — триглицеридов (Am Heart J 121:1029, 1991). Поскольку длительная блокада увеличивает плотность бета-адренорецепторов, резкая отмена бета-адреноблокаторов может спровоцировать стенокардию, гипертонический криз и другие осложнения, вызванные повышением адренергического тонуса (Br Heart J 45:637, 1981).
2. Селективные альфа1-адреноблокаторы (празозин, теразозин, доксазозин) заняли место неселективных альфа-адреноблокаторов (феноксибензамин) в лечении гипертонической болезни (см. табл. 4.3).
а. Механизм действия альфа1-адреноблокаторов заключается в блокировании постсинаптических альфа-адренорецепторов, что приводит к артериальной и венозной вазодилатации.
б. Побочные эффекты альфа1-адреноблокаторов включают «эффект первой дозы» (более значительное снижение АД после первой дозы препарата по сравнению с последующими дозами), кроме того, они могут вызывать обмороки, ортостатическую гипотонию, головокружение, головную боль и сонливость. В большинстве случаев эти эффекты носят преходящий характер и лечения не требуют. Альфа1-адреноблокаторы благоприятно влияют на липидный обмен: понижают уровень общего холестерина и триглицеридов и повышают уровень ЛПВП (Am Heart J 121:251, 1991). Более того, они способны нейтрализовать неблагоприятное влияние тиазидных диуретиков и бета-адреноблокаторов на липидный обмен (Am Heart J 121:1307, 1991).
3. Существуют препараты, обладающие свойствами и альфа-, и бета-адреноблокаторов, — это лабеталол и карведилол (см. табл. 4.3). Кроме того, карведилол обладает антиоксидантными свойствами.
а. Механизм действия: конкурируют с катехоламинами за бета-адренорецепторы и периферические альфа1-адренорецепторы. При длительном применении влияние лабеталола на альфа-адренорецепторы ослабевает и через несколько месяцев исчезает совсем (Drugs 28(suppl 2):35, 1984).
б. Побочные эффекты. Лабеталол вызывает поражение печени, ортостатическую гипотонию, появление антинуклеарных антител и волчаночный синдром, тремор, артериальную гипотонию при галотановой анестезии, рефлекторную тахикардию. Лабеталол почти не влияет на липидный обмен. Побочные эффекты карведилола — те же, что у других бета-адреноблокаторов.
4. Центральные альфа2-адреностимуляторы обладают мощным гипотензивным действием (см. табл. 4.3). Клонидин выпускается в таблетках и в виде пластыря (который меняют 1 раз в неделю).
а. Механизм действия: стимуляция центральных пресинаптических альфа2-адренорецепторов. В результате снижается симпатический тонус и уменьшается ОПСС. Умеренно снижается сердечный выброс и ЧСС. Почечный кровоток не страдает, но иногда наблюдается задержка жидкости.
б. Побочные эффекты: брадикардия, сонливость, сухость во рту, ортостатическая гипотония, галакторея, нарушения половой функции. Клонидиновый пластырь вызывает сыпь почти у 20% больных. При дисфункции левого желудочка препараты этой группы могут вызвать сердечную недостаточность. При резком прекращении приема возникает тяжелый синдром отмены, он проявляется подъемом АД, тахикардией, профузным потоотделением (см. гл. 4, п. XII). На фоне лечения метилдофой у 25% больных наблюдается положительная прямая проба Кумбса, хотя гемолитическая анемия развивается нечасто (N Engl J Med 313:596, 1985); если же это происходит, то препарат немедленно отменяют, в тяжелых случаях назначают кортикостероиды. У 10% больных, получающих метилдофу, выявляют антинуклеарные антитела. Иногда препарат вызывает гепатит, который практически неотличим от вирусного и может закончиться смертью. Особенность действия гуанабенза и гуанфацина — снижение уровня общего холестерина, гуанфацин, кроме того, снижает содержание триглицеридов в плазме (Clin Pharmacol Ther 44:297, 1988; Am J Cardiol 57:27E, 1986).
5. В прошлом для лечения артериальной гипертонии широко применяли симпатолитики (резерпин, гуанетидин, гуанадрел, табл. 4.3). Сейчас из-за серьезных побочных эффектов их не включают в число гипотензивных препаратов ни первого, ни второго ряда.
а. Механизм действия: симпатолитики блокируют высвобождение норадреналина из адренергических окончаний. Резерпин, который обладает большей липофильностью, чем другие препараты этой группы, действует также на ЦНС. Считается, что резерпин уменьшает выброс норадреналина, препятствуя его накоплению в синаптических пузырьках; в результате норадреналин разрушается МАО. Гуанетидин и гуанадрел же напрямую блокируют выделение норадреналина из периферических нервных окончаний.
б. Побочные эффекты резерпина: тяжелая депрессия (у 2% больных), сонливость, отек слизистой носа. Самый частый побочный эффект гуанетидина — ортостатическая гипотония (из-за снижения сердечного выброса и ОПСС и депонирования крови в венах ног), в таких случаях рекомендуют носить эластичные чулки и резко не вставать. Кроме того, гуанетидин вызывает нарушения эякуляции и понос.
Б. Диуретики (см. табл. 4.3) — весьма эффективные и безопасные гипотензивные средства. Показано, что они уменьшают риск инсульта и поражения сердца при артериальной гипертонии. Однако большие дозы (например, гидрохлортиазид, более 50 мг/сут) не снижают риск инфаркта миокарда и повышают вероятность угрожающих жизни желудочковых аритмий.
1. Механизм действия: увеличение выведения натрия, ведущее к снижению ОЦК. В начале лечения диуретики могут вызывать преходящее повышение ОПСС и снижение сердечного выброса. При длительном лечении, однако, эти явления исчезают. За счет блокирования входа натрия в гладкомышечные клетки сосудов развивается слабое сосудорасширяющее действие, наиболее выражено оно у индапамида.
2. Классификация. Диуретики различаются по месту приложения эффекта в нефроне. Тиазидные диуретики (гидрохлортиазид, хлорталидон) блокируют реабсорбцию натрия преимущественно в дистальных почечных канальцах, а петлевые (фуросемид, буметанид, этакриновая кислота, торасемид) — в восходящей части петли Генле. Петлевые диуретики наиболее эффективны при ХПН (уровень креатинина > 2,5 мг%). Калийсберегающий диуретик спиронолактон — конкурентный антагонист альдостерона. Триамтерен и амилорид (тоже калийсберегающие диуретики) действуют на дистальные почечные канальцы, подавляя секрецию калия. Сами по себе калийсберегающие диуретики оказывают очень слабое мочегонное действие, поэтому их обычно назначают вместе с тиазидными диуретиками.
3. Побочные эффекты у разных диуретиков разные. Тиазидные диуретики могут вызвать слабость, мышечные спазмы и импотенцию. Метаболические побочные эффекты тиазидных диуретиков — гипокалиемия, гипомагниемия, гиперлипопротеидемия (с повышением уровня ЛПНП и триглицеридов), гиперкальциемия, гипергликемия, гиперурикемия, гипонатриемия, редко — ОПН. Описаны случаи панкреатита. Побочное метаболическое действие тиазидных диуретиков может быть сведено к минимуму, если назначать низкие дозы (например,гидрохлортиазид, 12,5—25 мг/сут). Электролитные нарушения (гипомагниемия, гипокальциемия, гипокалиемия) особенно характерны для петлевых диуретиков, они также обладают ототоксическим действием (обычно дозозависимым). Спиронолактон может вызвать гиперкалиемию, болезненность молочных желез и гинекомастию, триамтерен (особенно в сочетании сгидрохлортиазидом) — острый канальцевый некроз. В отличие от тиазидных, калийсберегающие диуретики не нарушают липидный обмен. Этакриновая кислота, по сравнению с тиазидными и другими петлевыми диуретиками, вызывает меньше аллергических реакций из-за отсутствия сульфгидрильной группы.
В. Антагонисты кальция (см. табл. 4.3) весьма эффективны при артериальной гипертонии, они не оказывают побочного действия на ЦНС, их можно использовать и для лечения сопутствующих состояний (например, стенокардии напряжения). Есть опасения, что антагонисты кальция короткого действия повышают риск инфаркта миокарда (JAMA 274:620, 1995), но препараты длительного действия заведомо безопасны (Am J Cardiol 77:81, 1996).
1. Механизм действия: расширение артериол вследствие избирательной блокады медленных кальциевых каналов в гладкомышечных клетках сосудов.
2. Классификация. Различают дифенилалкиламины (верапамил), бензотиазепины (дилтиазем) и дигидропиридины (нифедипин). Дигидропиридины, относящиеся к антагонистам кальция второго поколения (амлодипин, фелодипин, исрадипин, никардипин), отличаются от нифедипина большей избирательностью: они действуют в основном на сосуды. Выводятся они медленнее, чем нифедипин. Верапамил и дилтиазем обладают отрицательным инотропным и хронотропным действием, у нифедипина же оно проявляется существенно меньше из-за вазодилатации и тахикардии. Отрицательное инотропное действие у препаратов второго поколения менее выражено. Все антагонисты кальция метаболизируются в печени, поэтому при циррозе печени интервал между приемами должен быть увеличен. Некоторые антагонисты кальция могут нарушать выведение печенью других лекарственных средств (например,циклоспорина). При АВ-блокаде верапамил и дилтиазем назначают с большой осторожностью. У больных с нарушенной функцией левого желудочка эти препараты могут вызвать сердечную недостаточность. Недавно появился новый класс антагонистов кальция — производные тетралина. Представитель этой группы мибефрадил блокирует преимущественно кальциевые каналы T-типа, отрицательное инотропное действие у него выражено незначительно. По сравнению с дигидропиридинами мибефрадил реже вызывает отеки, но чаще — синусовую брадикардию, АВ-блокаду 1-й степени, а иногда и 2-й степени типа Мобитц I.
3. Побочные эффекты верапамила — запоры, тошнота, головная боль, ортостатическая гипотония. Дилтиазем может вызывать тошноту, головную боль и сыпь, дигидропиридины — отеки голеней, приливы, головную боль и сыпь. Антагонисты кальция не влияют на толерантность к глюкозе, электролитный и липидный обмен. Как правило, эти препараты не назначают сразу после инфаркта миокарда, так как показано, что это увеличивает смертность (см. гл. 5, п. XX.Б.6).
